경기도 귀어학교 귀어 보수교육 응시원서

경기도해양수산자원연구소장 귀하 본인은 「’24년도 경기도 귀어학교 귀어 보수교육」 의 교육생이 되고자 아래와 같이 지원서를 제출합니다. 이 신청서에 기재된 사항은 사실과 다름이 없으며, 허위 사실로 판명될 때에는 어떠한 처분에 대하여도 이의를 제기하지 아니하며, 계획된 교육 이수 시간 85% 이상 이수하지 않고 중도 포기할 시 교육 수료를 인정하지 않으며, 이에 대해 어떠한 민원도 제기하지 않을 것을 서약합니다.	사 진 (3.5㎝×4.5㎝)

※ 접수번호는 기재하지 말 것				응 시 자 :						(인)
접수번호					희망 실무분야*
귀어학교 생활관 이용 희망 여부					□ 희망 / □ 미희망
경기도 귀어학교 수료					년 기
성 명					연락처 (휴대번호)		- -
생년월일	. . . ( 남 , 여 )				e-mail
주 소
귀어년도 (주소 이전한 연도) 혹은 귀어예정년도		년			이주(예정) 가족 수			- 부모 : 명 - 배우자 : 세 - 자녀 : 명
주요 경력 (어업 기타) *해당자만	업종		종 사 기 간						비 고
			년 월 ～ 년 월( 년 월)
			년 월 ～ 년 월( 년 월)
어업 기반 확보 여부 (확보 시 작성)	- 어업 기반 규모 : 양식장 ㎡ / 어선 톤
	- 시설·장비 :
	- 기타 :
첨부 서류	1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 2. 정착계획서 1부. 3. 경기도 귀어학교 수료증 1부.

* 희망 실무분야 : ① 해면 어선어업(연안개량안강망), ② 해면 어선어업(꽃게 통발), ③ 양식어업(흰다리새우), ④ 양식어업(무지개송어)

⑤ 양식어업(뱀장어)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경기도 귀어학교는 「’24년도 경기도 귀어학교 귀어 보수교육생 모집 및 선발․관리」를 위해 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

【개인정보 수집·이용 내역】

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명(한글, 한자), 성별, 나이, 연락처, 주소, 사진, 영상, 정착계획서	귀어학교 대상자 선정, 교육생 관리, 홍보, 사업 설문조사, 각종 안내문 발송에 관한 업무	귀어학교 수료 후 3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 귀어학교 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

⇒ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     □ 동의함  □ 동의하지 않음

【개인정보 제3자 제공 내역】

제공받는 기관	제공목적	제공 항목	보유·이용기간
KB손해보험	실습보험 가입	성명, 나이, 성별, 주민등록번호	1년
귀어귀촌종합지원센터, 사업대상자의 거주 시·도, 시·군·구, 해양수산부	귀어·귀촌 정책지원 우대, 사업대상자 사후관리, 사업 설문조사	성명, 나이, 성별, 교육 이수 시간, 주소	귀어학교 수료 후 3년

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2024년     월     일

본인                       성명 :                (서명)

경기도해양수산자원연구소장 귀중